Применение аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами, в клинической практике

 




Положительный эффект от аутогемо­терапии известен врачам с начала ХX века. В 1905 году хирург Август Бир провел первый эксперимент по исполь­зованию аутогемотерапии для лечения переломов, создавая искусственные ге­матомы. В дальнейшем неоднократно врачи использовали аутогемотерапию что бы стимулировать защитные реак­ции больных инфекционными заболеваниями, фурункулезом, хроническими воспалительными заболеваниями.
Специалисты, применявшие ауто­гемотерапию, отмечали выраженную активизацию репаративных процессов: ускоренное заживление ран при восста­новлении после травм и оперативных пособий, положительную динамику при гнойных процессах кожи и мягких тканей, ускоренное выздоровление при хронических воспалительных заболева­ниях.
В известной работе выдающегося хи­рурга В.Ф. Войно-Ясенецкого «Очерки гнойной хирургии», подробно описано применение аутогемотерапии во время его работы в военном госпитале в 1904­-1905 годах. Хорошие результаты и минимальная частота побочных эф­фектов на многие годы сделали аутоге­мотерапию и аутосеротерапию часто используемыми вспомогательными методами лечения рецидивирующих или вяло текущих гнойных процессов и дли­тельно незаживающих ран вплоть до начала эры антибиотиков с широким антимикробным спектром. Одна­ко после смерти профессора В.Ф. Вой­но-Ясенецкого данные методы лечения стали применяться гораздо реже.
В 1965 г. исследователь из Кали­форнийского университета применял для стимуляции остеогенеза дефектов костей лицевого скелета обогащенную тромбоцитами плазму, как фактор, спо­собствующий увеличению количества остеоиндуктивного морфогенетическо­го белка («BMP — bones morphogenetic protein»). Он руководствовался работа­ми коллег, где присутствовали данные о сильно выраженной остеогенной и хондрогенной активности субстанции, содержащихся в альфа-гранулах тромбоцитов. В дальнейшем данная методика нашла достаточно широкое применение в различных областях ме­дицины: кардиологии под названием «тромбоцитарный концентрат» или «тромбоцитарный гель», в челюстно­лицевой хирургии, где данная методика применялась для улучшения качества регенерата и ускорения имплантирова­ния «анкеров».
В последние годы показана способ­ность комплексной регуляции со сто­роны факторов роста нормализации структуры ткани и реакции на её по­вреждение, отмечена важная роль и эф­фективность использования факторов роста для восстановления поврежден­ных тканей. Поэтому, использование факторов роста пред­ставляется полезным в клинической практике, поскольку это способствует быстрому излечиванию с восстановле­нием полноценной ткани и обеспечива­ет быстрое и безопасное возвращение к неограниченной деятельности. Богатая тромбоцитами плазма (PRP) – простой, дешевый и минимально инвазивный способ получить естественную концен­трацию аутологических факторов ро­ста, поэтому в настоящее время широко проводятся эксперименты в различных областях медицины для выявления ее способности способствовать регене­рации ткани с низким заживляющим потенциалом. Области применения: спортивная медицина, ортопедия, сто­матология, дерматология, офтальмоло­гия, пластическая и челюстно-лицевая хирургия и т.д.
Наконец, было замечено, что хотя се­креция фактора роста происходит, глав­ным образом, в течение первого часа, тромбоциты остаются жизнеспособны­ми в течение 7 дней и продолжают гене­рировать факторы роста, соответствен­но было сделано предположение, что одна единственная инъекция в повре­жденную ткань могла бы быть достаточ­ным лечением в большинстве клиниче­ских наблюдений. Исходя из этого, казалось бы, ясно, что данный перспек­тивный инновационный подход следует применять как можно шире в клиниче­ской практике. Однако, существующие данные по использованию PRP в докли­нических и клинических исследованиях спорны. Если литература о роли изолированных факторов роста при ре­генерации ткани широко представлена, то исследований на животных и клини­ческих исследований, продемонстриру­ющих реальный потенциал PRP, способ­ствующий восстановлению различных тканей, недостаточно.

Механизм действия обогащённой тромбоцитами аутоплазмы (ОТА)


Тромбоциты обычно известны своей ролью в гемостазе, но они также игра­ют ключевую роль как промежуточное звено в процессе заживления повре­жденной ткани за счёт способности выделять из своих α-гранул факторы роста. Тромбоциты содержат пулы хранения факторов роста вклю­чая полученный из тромбоцитов фак­тор роста (PDGF), трансформирующий фактор роста (TGF-b), тромбоцитный эпидермальный фактор роста (PDEGF), сосудистый фактор эндотелиального роста (VEGF), инсулиноподобный фак­тор роста 1 (IGF-1), фибробластический фактор роста (FGF) и эпидермальный фактор роста (EGF).


Применение аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами, в клинической практике - фото - таблица-1


Альфа-гранулы являются также источ­ником цитокинов, хемокинов и многих других белков, по-разному вовле­ченных в стимулирование хемотаксиса, пролиферацию клеток и созревание, модуляцию подстрекательских молекул и привлечение лейкоцитов. Кроме того, тромбоциты хранят антибактериальные и фунгицидные белки, способные пре­дотвращать инфекции, протеазы, такие как металлопротеаза-4 и факторы ко­агуляции. Помимо альфа-гранул, тромбоциты содержат плотные грану­лы, которые хранят и выделяют после активации АДФ, ATФ, ионы кальция, гистамина, серотонина и допамина. Наконец, тромбоциты содержат лизосомные гранулы, которые могут се­кретировать кислотные гидролазы, ка­тепсин D и E, эластазы и лизозим, и наиболее вероятно другие, пока еще недостаточно хорошо изученные моле­кулы, роль которых в процессе восста­новления ткани нельзя недооценивать. Тот факт, что тромбоциты секретируют факторы роста и активные метаболиты, означает, что их прикладное использо­вание может иметь положительное вли­яние в клинических ситуациях, требу­ющих быстрого эффекта и регенерации ткани. ОТА является минимально инва­зивным методом получения концентрата тромбоцитов и, соответственно, аутоло­гических факторов роста и многих дру­гих биологически активных молекул, а их применение в форме тромбоцитного геля могло бы в дальнейшем стать пре­имуществом, которое в виде клейкой плёнки обеспечивало бы дальнейшую их секрецию в нужном месте.


Применение аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами, в клинической практике - фото - таблица-2


ОТА определяется как производное крови с более высокой концентрацией тромбоцитов по сравнению с исходной кровью, полученное дифференциаль­ным центрифугированием аутологиче­ской цельной крови. Более детально элементы ОТА единообразно описаны в литературе не были. ОТА – это плазма, концентрация тромбоцитов в которой превышает нормальную в 3-3,5 раза. В норме концентрация тромбоцитов в среднем 220 000 клеток на мкл. Клини­чески эффективной считают концентрацию ОТА имеющей приблизительно 400% тромбоцитов от их уровня в пе­риферической крови, т.е. она должна должна содержать ≥1 миллион тромбо­цитов на микролитр. Однако, в ли­тературе сообщается о большей вариа­бельности концентрации PRP, что клиническая эффективность PRP была продемонстрирована даже при меньших концентрациях.
Различные способы получения обо­гащенной плазмы, различные концен­трации тромбоцитов, возможность присутствия лейкоцитов в тромбоци­тарном концентрате и многие другие факторы, искажая результаты исследо­ваний, усложняют как доклинические исследования в этой области, так и кли­ническую оценку эффективности этого подхода для ускорения процессов репа­рации тканей.
Лизированая ОТА α-гранул тромбо­цитов так же содержит семь основных факторов роста:

PDGF — тромбоци­тарный фактор роста,

TGF – трансфор­мирующий фактор роста (а и ß),

VEGF – фактор роста эндотелия сосудов,

EGF – фактор роста эпителия и т.д.


Данные эндогенные факторы роста находятся в определенном соотноше­нии. Эндоцелюлярное количество де­терминировано на генетическом уров­не, сфера их воздействия рецепторы клеточных мембран стволовых клеток, где они проявляют высокую степень аф­финности, вызывая их пролиферацию. Данные субстанции (PDGF – platelet derivate growth factor, VEGF – vessels endothelium growth factor, TGF – tissue growth factor» и др.) обладают олиго­пептидной структурой и принадлежат к группе «факторов роста», к которым также относятся эпидермальный фактор роста, инсулин и некоторые другие, от­личительной чертой которых является повышенная степень аффинности и про­должительное время начального воздей­ствия на рецепторы.
Сфера воздействия факторов роста в отличие от истинных мутагенов (ио­низирующие излучение, канцерогены, недоокисленные радикальные группы и прочие), «факторы роста» не воздейст­вуют на наследственный хромосомный аппарат клетки, а влияют на мембран­ные клеточные рецепторы I и II типа, что способствует ускорению роста и дифференцировки здоровых клеток­предшественников. Основным результа­том исследований в этом разделе осте­ологии является обширное применение богатой тромбоцитами плазмой в лече­нии дефектов кости челюстно-лицевой области – «вживление имплантатов».
Тромбоцитарный фактор роста (PDGF-BB) является основным фак­тором (митогеном) для определенных групп клеток: фибробластов, клеток гладкой мускулатуры и других типов клеток. PDGF занимает основную из ве­дущих ролей в эмбриогенезе и регенера­ции поврежденных тканей. Выявлено и доказано его хемоаттрактантное и про­лиферативное влияние на все клетки, принимающие участие в раневом про­цессе, отмечено выраженное влияние на клетки мезенхимального происхожде­ния. Активированные тромбоциты яв­ляются главным источником PDFG-BB. Изначально PDGF обнаружили в сыво­ротке крови, но он отсутствует в сво­бодной от клеток плазме крови. Синтез PDGF происходит не в тромбо­цитах, его синтез осуществляется в ме­гакариоцитах и запасается в α-гранулах. При разрушении одного тромбоцита высвобождается примерно 1200 моле­кул PDGF. Общая концентрация всех изоформ PDGF в сыворотке крови под­держивается на постоянном уровне и составляет 50-60 нг/мл. Известно, что межклеточный коллагеновый матрикс связывает PDGF.

В организме клетки контактируют с плазмой и тканевой жидкостью, поэтому местная секреция PDGF играет значи­мую роль в регуляции их пролиферации. В процесс заживления раны вовле­каются клетки, находящиеся непосред­ственно в зоне повреждения. Активация и распад тромбоцитов являются стартом для процесса заживления ран. PDGF-BB индуцирует направленное перемещение (хемотаксис) основных клеточных ти­пов, принимающих участие в процессе репарации: лейкоциты, макрофаги, фи­бробласты. В различных типах клеток при стимуляции PDGF повыша­ется уровень экспрессии генов PDGF, а также происходит секреция PDGF-по­добных медиаторов.
Тромбоциты содержат плотные гра­нулы с биологически активными мо­лекулами, они не являются ростовыми факторами, но принимают участие в би­охимических и обменных процессах ор­ганизма, в том числе в воспалительных и регенеративных реакциях.

Применение аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами, в клинической практике - фото - таблица-3

Использование ОТА в различных
областях медицины.
Обогащенную тромбоцитами ауто­плазму получают путем центрифугирова­ния цельной крови. Большинство специалистов использует инъекционный способ введения. Описаны случаи применения в виде аппликаций на раневую поверхность.
Травматология. Применения обога­щенной тромбоцитами аутоплазмы, с целью оптимизации процессов репара­тивного остео- и хондрогенеза помогло улучшить результаты хирургического лечения больных с дефектами костной и хрящевой тканей. Авторы при­менили обогащенную аутоплазму при оскольчатых внутрисуставных пере­ломах для адгезии свободно лежащих фрагментов хряща с субхондральной ко­стью, что позволило избежать их удале­ния или фиксации имплантатами. Дру­гие авторы использовали факторы роста у пациентов, подвергшихся артроско­пичскому вмешательству на плечевом суставе в связи с повреждением его вра­щательной манжеты, а также при заме­щении дефекта манжеты мембраной из аутологичного насыщенного факторами роста фибрина. В этих исследованиях получены положительные результаты, заключающиеся в уменьшении интен­сивности болевого синдрома и зажив­лении дефекта манжеты плеча через 6 месяцев. Опубликована работа в ко­торой произведена оценка безопасности и результатов восстановления враща­теля плеча с использованием факторов роста в рамках пилотного исследования на 14 пациентах и получил многообеща­ющие устойчивые результаты по итогам 24-месячного наблюдения. Некото­рые исследования посвящены изучению эффективности применения факторов роста при хронических повреждениях капсульно-связочного аппарата. Сооб­щено о хороших результатах, которые были достигнуты при лечении хрони­ческого тендиноза локтевого сустава с выраженным болевым синдромом. Полученные данные об эффективности факторов роста были подтверждены и в другой работе, где обнаружен, более значимый эффект от их применения по сравнению с инъекциями кортикостеро­идов при однолетнем наблюдении. В другом исследовании описаны пред­варительные результаты многократных инъекций факторов роста при лечении тендинопатии собственной связки над­коленника и сделано заключение о без­опасности и перспективности данной методики. В исследовании с участием 15 пациентов, страдающих от хронического синдрома «колена прыгу­на», сообщено, что после того, как пре­дыдущее консервативное или хирурги­ческое лечение этой патологии не дало желательного результата, были приме­нены многократные инъекции тромбо­цитарных факторов роста (ТФР), в ре­зультате чего у большинства пациентов наступило заметное улучшение и они смогли восстановить свою прежнюю повседневную активность. Приме­нение ТФР имеет большой потенциал при лечении повреждений боковых и крестообразных связок коленных суста­вов. Повреждения медиальной колатеральной связки (МКС) являются одними из наиболее распространенных среди активного населения и неадек­ватное лечение их повреждений может приводить к раннему развитию остеор­троза у 13% пациентов. Поэтому в настоящее время существует потреб­ность в методе, способным ускорить и сделать более качественным заживле­ние этой связки. Опубликованы данные об улучшении показателей максималь­ной нагрузки на разрыв и окончатель­ных показателей на растяжение после использования ТФР при повреждении МКС у кроликов. В другом исследо­вании показано увеличение прочности связки на 73% в течение 12 дней после начала их использования. Есть ста­тьи в которых сообщают о многообеща­ющих результатах использования ТФР для лечения связки, если оно применя­лось в соответствующих дозах вскоре после травмы.

Имеются работы, описывающие по­ложительный эффект внутрисуставных инъекций аутоплазмы при сравнении с традиционными методами лечения осте­оартрозов крупных суставов. Наиболее значимый эффект получен при лечении гонартроза по сравнению с другими локализациями остеоартрозов. Прове­денное лечение позволило в короткие сроки ликвидировать болевой синдром, улучшить функцию суставов, значимо сократить длительность болевого син­дрома и увеличить длительность ремис­сии.
Применены инъекции тромбоцитар­ного концентрата при лечении остео­артрита коленного сустава, с использо­ванием в качества контроля инъекций гиалуроновой кислоты, и показал лучшее обезболивание и физическое улучшение функции при использовании ТФР.
На основании результатов лечения с помощью внутрисуставных инъекций ТФР у 100 пациентов с гонартрозом, сделаны выводы о безопасности мето­да, уменьшении болевых ощущений и улучшении функциональности колен­ного сустава в течении как минимум 9 месяцев. В качестве побочных эффектов он указал на минимальное количество умеренно выраженных болевых реак­ций и местный тканевой отек, которые сохранялись не более 2 дней. Среди этих пациентов при наблюдении через 2, 6 и 12 месяцев, отмечалось статисти­чески достоверное улучшение по всем оцениваемым параметрам. Тенденция к ухудшению наблюдалась при одно­летнем и двухлетнем наблюдениях.
Более длительный эффект наблюдался у молодых людей с низким индексом массы тела и незначительной степенью повреждения хряща, тогда как в других группах пациентов наблюдались менее устойчивые результаты.
Комбустиология. Отдельного вни­мания заслуживает работа по использо­ванию раневой повязки, состоящей из тонкой коллагеновой губки в сочетании с фактором PDGF-BB на процесс зажив­ления ожоговых ран IIIA степени. Местное лечение ожоговых ран с при­менением биологической повязки на ос­нове коллагена типа I с PDGF-BB приво­дит к сокращению сроков эпителизации до 5-7 суток и предупреждает развитие местных гнойно- некротических ослож­нений, что в 2-3 раза ускоряет процесс регенерации эпителия ожоговых ран IIIА степени и позволяет сократить вре­мя пребывания пациентов на стационар­ном лечении.
Спортивная медицина. Восстанов­ление ткани при скелетно-мышечных травмах – часто является медлен­ным, а в некоторых случаях и неза­вершённым процессом. Для спортсменов или профессиональных атлетов влияние скелетно-мышечных повреждений на качество жизни и ра­ботоспособность значительно боль­ше, чем для обычных людей, поэтому быстрое восстановление полной ра­ботоспособности и возвращение к со­ревнованиям имеют главенствующее значение. Многочисленные иссле­дования показали хорошие результаты лечения сухожилий различной локали­зации с использованием ТФР. Основным сдерживающим фактором использования ТФР у спортсменов до недавнего времени являлся недоста­точный объем проведенных клиниче­ских исследований в этой группе па­циентов.

В то же время, ТФР уже достаточно активно применяются для улучшения и ускорения восстановления капсульно­связочного аппарата, а большинство ис­следований в этой области уже охваты­вает и доклиническую и клиническую стадию их применения при лечении это­го вида тканей. ТФР в настоящее время используются при лечении наи­более частых повреждений различных структур опорно-двигательного аппара­та, а применение этого метода приобре­тает все больше сторонников.
Использованы ТФР при лече­нии повреждений суставного хряща у футболистов и при этом получены ускоренное и полное восстановление суставного хряща с быстрым возобнов­лением спортивной деятельности без признаков перенесённой травмы. В ряде других исследований при лече­нии хронических повреждений ахил­лового сухожилия у спортсменов обна­ружено более быстрое восстановление функций при минимальном количестве осложнений у спортсменов, при лече­нии которых применяли ТФР, что об­уславливало сокращение общих сроков лечения. Многократные инъек­ции ТФР использовались при лечения острого частичного разрыва ахиллова сухожилия у спортсменов. При этом отмечено более быстрое восстановле­ние ткани, зафиксированное с помо­щью МРТ и УЗИ, что позволило в крат­чайшие сроки восстановить полную функциональность и обеспечить воз­вращение к полноценной спортивной деятельности. Показана эффектив­ность ТФР при лечении повреждений мышц бедра у футболистов, причем эффективность оставалась одинаково высокой при повреждениях любой тя­жести.
Стоматология. Гелевая форма ауто­плазмы применялась в области лунок удаленных зубов. Обнаружено, что в тех лунках, которые заполнялись плаз­мой в виде геля, отмечался больший объем лучше организованной кости, причем в более короткие сроки и эпите­лизация раны также протекала гораздо быстрее.
Хирургия. Применение обогащенной аутоплазмы в лечении трофических язв голени венозной этиологии гарантиру­ет широкий спектр местных и систем­ных лечебных воздействий, позволяет улучшить результаты последующей аутодермопластики и в короткие сроки выполнить хирургическое лечение по ликвидации вено-венозных рефлюксов, это способствует сокращению сроков лечения, улучшению качества жизни и снижению стоимости лечения. Исполь­зование и применение обогащенной аутоплазмы технически не сложно, это позволяет применять данный метод для повсеместного использования.
Дерматология. Встречаются рабо­ты по использованию обогащенной ау­топлазмы в демратологии. Проведено исследование в котором участвовали 7 женщин, с диагнозом фотодерматоз в области латеральных углов глаз, по­сле интенсивного облучения в солярии. Отмечен стойкий положительный кли­нический эффект в течение 9 месяцев. Считают, что интрадермальное введе­ние аутогенной плазмы, богатой тром­боцитарными факторами роста является методом выбора при лечении фотодер­матоза.



Заключение
Использование ТФР в виде различ­ных форма в настоящее время прочно заняло свое место в клинической пра­ктике. Учитывая универсальный меха­низм их действия, они применяются в различных отраслях медицины и потен­циал их использования еще далеко не исчерпан. К преимуществам методики можно отнести ее безопасность и низ­кую себестоимость. В то же время ее применение требует строгого соответст­вия протоколу использования, который при заболеваниях разных органов и сис­тем может отличаться.
Наиболее значимым сдерживающим фактором для более широкого внедре­ния методики в повседневную работу врачей является недостаточное количе­ство контролируемых рандомизирован­ных исследований, посвященных оцен­ки эффективности ТФР. Доступность метода и его эффективность открывают перспективы его более широкого ис­пользования в хирургии, в т.ч. гнойной, травматологии, комбустиологии, спор­тивной медицине, дерматокосметоло­гии, при эндоскопических методах ле­чения.

Нет комментариев
Добавить комментарий